Sensör ve İnsülin Pompası Bedelinin SGK'dan Alınması: Dava Süreci ve Görevli Mahkeme

SGK Sensör ve İnsülin Pompası Bedelini Hangi Kurala Göre Öder?

Genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilerin hangi sağlık hizmetinden, hangi şartla ve hangi bedel üzerinden yararlanacağını SGK belirler (5510 sayılı Kanun m.63). Bu kurallar Sağlık Uygulama Tebliği'nde (SUT) ve eklerindeki listelerde yer alır. Tıbbi cihazlar ve sarf malzemeleri SUT'un Ek-3 listelerinde birer kodla tanımlanır; bir cihaz bu listede yoksa SGK kural olarak bedelini ödemez.

Bu yüzden sensör ve pompa uyuşmazlıklarında iki ayrı soru vardır: cihaz SUT'ta var mı ve hastanın durumu SUT'taki şartlara uyuyor mu? İkisine de "evet" cevabı veriliyorsa SGK SUT'ta belirlenen bedeli öder. Cihaz SUT'ta yoksa ya da hasta şartların dışında kalıyorsa, bedel ancak dava yoluyla ve tıbbi zorunluluk ispat edilerek istenebilir.

2-18 Yaş Tip 1 Diyabetli Çocuklarda Sensör Bedeli

Sensör Ne Zaman SGK Kapsamına Alındı?

Sürekli glukoz izleme sensörü, 12.12.2024 tarihli ve 32750 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan SUT değişikliğiyle, SUT eki "Tıbbi Sarf Malzemeler Listesi"nde (Ek-3/C-4) A10142 koduyla geri ödeme kapsamına alındı. Düzenleme, 18 yaşın altındaki tip 1 diyabetli çocukların parmak ucundan kan almadan şeker takibini sağlayan cihazlara yöneliktir.

Rapor ve Reçete Şartları

Düzenlemeyi aktaran açıklamalara göre sensör için en az bir çocuk endokrinoloji uzmanının bulunduğu sağlık kurulu raporu gerekir ve bu rapor bir yıl geçerlidir. Rapora dayanarak reçete çocuk endokrinoloji uzmanı, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı ya da aile hekimi tarafından yazılabilir. Cihaz, reçeteyle sözleşmeli eczanelerden temin edilir. SGK yalnızca Kurum'un bilimsel değerlendirmesinden geçmiş ve SUT koduyla eşleştirilmiş sensörlerin bedelini öder.

SGK Ne Kadarını Öder?

Düzenleme yürürlüğe girdiğinde, 2-18 yaş grubundaki her çocuk için aylık 3.500 TL'ye kadar geri ödeme yapılacağı açıklanmıştı. Sensörün eczane fiyatı bu tutarı aşarsa, aradaki farkı aile öder. SUT'taki tutarlar zaman zaman güncellendiği için başvuru öncesinde güncel rakam SUT eki listeden ya da eczaneden kontrol edilmelidir.

Çocuk 18 Yaşını Doldurunca Ne Olur?

Kapsam 2-18 yaşla sınırlıdır. Çocuk 18 yaşını doldurduğunda sensör bedeli artık SUT kapsamında karşılanmaz ve aşağıda anlatılan yetişkin hastaların durumuna geçilir. Bu geçiş dönemini önceden planlamak, özellikle cihaz kullanımına alışmış gençlerde tedavinin kesintiye uğramaması için önemlidir.

18 Yaş Üstü Tip 1 Diyabetlilerde Sensör Bedeli

SGK Neden Reddediyor?

Yetişkinler için sürekli glukoz izleme sensörüne ilişkin bir SUT kodu ya da ödeme şartı bulunmuyor. Yetişkin hasta sensör bedelini kendisi ödeyip SGK'ya başvurduğunda, SGK çoğunlukla "cihazın SUT kapsamında olmadığı" gerekçesiyle talebi reddeder. Bu ret, iş mahkemesinde dava konusu yapılabilir.

Mahkeme Hangi Noktalara Bakıyor?

SUT dışında kalan bir ilaç ya da cihazın bedelinin SGK'ya ödetilebilmesi için mahkemeler ayrıntılı bir tıbbi ve bilimsel inceleme yapar. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi'nin 01.07.2024 tarihli, 2023/12486 E., 2024/7406 K. sayılı kararında, tip 1 diyabetli bir hastanın sürekli glukoz ölçüm cihazı bedeline ilişkin dosya, eksiklerin tamamlanması için geri çevrilmiştir. Daire şu belgelerin dosyaya getirilmesini istemiştir:

• Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu'ndan cihazın ruhsat durumu ve ruhsata esas bilimsel veriler,
• SGK'dan cihazın SUT kapsamına alınıp alınmamasına ilişkin bilimsel görüşler ve komisyon gerekçeleri,
• Davacının hangi statüde (4/a, 4/b, 4/c ya da genel sağlık sigortalısı) ve kimin üzerinden sağlık güvencesinden yararlandığı.

Aynı Daire'nin 02.02.2026 tarihli, 2025/7624 E., 2026/534 K. sayılı kararında ise tip 1 diyabette kullanılan bir cihaza ilişkin dosyada, ruhsat sahibi firmanın hazırladığı kısa ürün bilgisi ile hasta ve sağlık personeline yönelik kullanım kılavuzunun da getirilmesi istenmiştir.

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu'nun Ölçütleri

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu, 03.12.2025 tarihinde SUT dışında kalan ilaçlarla ilgili bir dizi kararında (örneğin 2024/392 E., 2025/780 K.) çerçeveyi şöyle çizmiştir: hastaların modern tıbbın imkânlarından yararlanması gerekir; ancak kamu kaynaklarının sınırlı olduğu ve Kurum'un herkese eşit sunması gereken asgari düzeyde sağlık hizmetiyle yükümlü olduğu da gözetilmelidir. Bu nedenle SUT dışı bir ürünün bedelinin ödetilmesi için tedaviye ilişkin bütün belgeler toplanmalı, ürünün hastanın tedavisinde zorunlu ve etkili olup olmadığı uzman bilirkişilerce ortaya konmalı, ürün sonradan SUT'a alınmışsa hastanın SUT'taki kullanım şartlarını taşıyıp taşımadığı incelenmelidir.

Bu ölçütler ilaçlar için verilmiş olsa da, SUT dışı tıbbi cihaz davalarında da mahkemelerin izlediği yolu gösterir. Yetişkin bir hastanın sensör davasında belirleyici olan; tip 1 diyabetin seyri, hipoglisemi atakları, parmak ucu ölçümle yeterli kontrolün sağlanamaması gibi tıbbi zorunluluğu gösteren somut kayıtlardır.

İnsülin Pompası Bedeli Hangi Şartlarda Karşılanır?

Sağlık Kurulu Raporunda Olması Gerekenler

İnsülin pompası (mikro infüzyon pompası), infüzyon seti ve rezervuarlarının bedelinin karşılanması için SUT'ta aranan sağlık kurulu raporunda şu unsurlar bulunmalıdır:

• Hastanın tip 1 diyabetli ya da insüline bağımlı tip 2 diyabetli olduğu ve kan şekerinin oynak (brittle) seyrettiği veya gebelikte gestasyonel diyabet bulunduğu,
• Hastanın ya da küçükse yakınının cihazı kullanabilecek yeterliliğe sahip olduğu,
• Raporu düzenleyen kurulda en az bir iç hastalıkları ya da çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanının bulunduğu.

Bu unsurlardan biri eksikse ya da raporda somut olarak yazılmamışsa SGK başvuruyu şekil eksikliği gerekçesiyle reddedebilir. Bu yüzden rapor alınırken "oynak seyir" gibi tıbbi durumların hasta kayıtlarıyla desteklenerek açıkça yazılmasını istemek gerekir.

SGK Pompa İçin Ne Öder?

Pompanın bedeli, SUT eki Tıbbi Malzemeler Listesi'ndeki (Ek-3/C-3) "mikro infüzyon pompası (insülin pompası)" kalemi üzerinden, SUT'ta belirlenen tutar kadar ödenir. Bu tutar pompanın piyasa fiyatının çok altında kalabilir; aradaki fark hastaya kalır. Pompa sarf malzemeleri (infüzyon seti ve rezervuar) için de SUT'taki kalemler ve tutarlar esas alınır.

Pompa Sarf Malzemeleri İçin Açılan Davalar

Pompa aparatlarının bedeli de ayrı uyuşmazlık konusu olabilir. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi'nin 24.02.2025 tarihli, 2025/168 E., 2025/2790 K. sayılı kararına konu dosyada, tip 1 diyabet ve oynak diyabet tanılı hastanın insülin pompası aparatlarına (mikro infüzyon pompa seti ve insülin rezervuarı) ilişkin talebinde de, ürünün ruhsatına ve SUT kapsamına alınıp alınmamasının gerekçelerine dair belgelerin dosyaya getirilmesi istenmiştir.

SGK Reddederse: Önce Kuruma Başvuru Zorunlu

7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 4. maddesine göre SGK'ya karşı dava açılmadan önce Kurum'a başvurmak zorunludur. Kanun bu kuralı şöyle işletir:

• Başvuruya 60 gün içinde cevap verilmezse talep reddedilmiş sayılır.
• Kurum'a karşı dava açılabilmesi için talebin reddedilmiş ya da reddedilmiş sayılmış olması şarttır.
• Başvuruda geçen süre, zamanaşımı ve hak düşürücü sürelerin hesabında dikkate alınmaz.

Başvuru Dilekçesinde Neler Olmalı?

• Hastanın kimlik ve sigortalılık bilgileri, cihazın adı ve talep edilen bedel,
• Sağlık kurulu raporu, reçete ve fatura örnekleri,
• Cihazın neden zorunlu olduğunu gösteren hekim görüşü ve hasta kayıtları,
• Cihaz SUT kapsamındaysa hangi şartın sağlandığı, değilse neden tıbben zorunlu olduğu.

Başvurunun tarihli bir örneğini saklayın; 60 günlük sürenin başlangıcı bu tarihtir.

Sensör ve Pompa Davası Hangi Mahkemede Açılır?

Kural: İş Mahkemesi

5510 sayılı Kanun'un 101. maddesine göre Kanun'da aksine hüküm bulunmayan hâllerde, Kanun'un uygulanmasından doğan uyuşmazlıklar iş mahkemelerinde görülür. Genel sağlık sigortası kapsamındaki sensör ve pompa bedeli uyuşmazlıkları da bu kurala tabidir. İş mahkemesi bulunmayan yerlerde dava, asliye hukuk mahkemesinde iş mahkemesi sıfatıyla görülür.

Emekli Memurlar (5434) İçin Tedavinin Başlama Tarihi Belirleyici

Emekli Sandığı'na (5434 sayılı Kanun) tabi kişilerin sağlık giderlerine ilişkin davalarda görevli yargı yolu, tedavinin başladığı tarihe göre belirlenir. Yargıtay 21. Hukuk Dairesi'nin 16.09.2014 tarihli, 2013/20450 E., 2014/17597 K. sayılı kararına göre:

• Emeklilerde tedavisi 1 Ekim 2008'den önce başlayanlar için idari yargı, sonra başlayanlar için iş mahkemesi görevlidir.
• Çalışan kamu görevlilerinde bu sınır, sağlık hizmetlerinin SGK'ya devredildiği tarihtir; genel olarak 15 Ocak 2010, Türk Silahlı Kuvvetleri personeli için 15 Ekim 2010.

Bugün kullanılan sensör ve pompalara ilişkin uyuşmazlıklarda tedavi bu tarihlerden sonra başladığı için, emekli memurlar dahil davaların neredeyse tamamı iş mahkemesinde açılır. İnternette hâlâ rastlanan "emekli memurlar idare mahkemesinde, 60 gün içinde dava açar" bilgisi, bugünkü cihaz uyuşmazlıkları için yanlış yönlendirir.

SUT'un Kendisine Karşı Dava Ayrı Bir Yoldur

SUT bir düzenleyici işlemdir. SUT'taki bir kuralın, örneğin sensör kapsamının yaş sınırının, iptali istenecekse dava Danıştay'da ve düzenlemenin yayımından itibaren işleyen kısa dava süresi içinde açılır. Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu'nun 22.03.2021 tarihli, 2020/3000 E., 2021/567 K. sayılı kararına konu davada, bir vakfın sürekli glukoz izlem sistemleri ve insülin pompasının 18 yaş altındaki bütün tip 1 diyabetli çocuklar için geri ödeme kapsamına alınması talebiyle açtığı dava, SUT'un yayımından çok sonra yapılan başvurunun dava açma süresini yeniden başlatmayacağı gerekçesiyle süreden reddedilmiştir. Hastanın kendi bedel talebi için doğru yol ise SGK'nın ret işlemine karşı iş mahkemesinde açılan davadır.

SGK'ya Karşı Sensör ve Pompa Davası Nasıl İlerler?

Tıbbi Bilirkişi İncelemesi

Mahkeme, cihazın hastanın tedavisinde zorunlu ve etkili olup olmadığını tıbbi bilirkişi ya da bilirkişi heyetine inceletir. Heyette ilgili uzmanlık dalından hekimlerin bulunması, raporun hastanın kayıtlarına ve bilimsel verilere dayanması gerekir. Yargıtay, eksik araştırmaya dayanan kararları bozmakta ve dosyanın bu yönlerden tamamlanmasını istemektedir.

Mahkemenin Getirteceği Belgeler

Yukarıdaki Yargıtay kararlarından çıkan tabloya göre dosyada şunlar bulunmalıdır: hastanın tüm sağlık raporları ve tedavi kayıtları, cihazın ruhsat ve bilimsel veri dosyası, SGK'nın SUT kapsamına almama gerekçesi, cihazın kullanım kılavuzu ile hastanın sigortalılık statüsünü gösteren kayıtlar. Bu belgelerin davanın başında dosyaya konması, geri çevirmeler nedeniyle yaşanan gecikmeleri azaltır.

İstinaf ve Temyiz

İş mahkemesinin kararına karşı bölge adliye mahkemesinde istinaf, ardından Yargıtay 10. Hukuk Dairesi'nde temyiz yoluna gidilebilir. Yukarıdaki örneklerden görüldüğü gibi, Yargıtay aşamasında eksik belgeler için dosyanın geri çevrilmesi sık rastlanan bir durumdur.

Hangi Deliller ve Raporlar Dosyaya Konmalı?

• Güncel sağlık kurulu raporu (pompa için SUT'taki unsurları, sensör için tıbbi zorunluluğu açıkça gösteren),
• HbA1c değerleri, hipoglisemi atakları, acil başvurular ve hastane yatışları gibi hastalığın seyrini gösteren kayıtlar,
• Hekimin cihazın neden zorunlu olduğunu açıklayan yazılı görüşü ve epikrizler,
• SGK'ya yapılan başvuru dilekçesi ile ret yazısı ya da 60 günlük sürenin dolduğunu gösteren başvuru tarihi,
• Cihaz ve sarf malzemesi faturaları ile ödeme dekontları,
• Cihazın ruhsat bilgileri ve kullanım kılavuzu.

Cepten Ödenen Sensör ve Pompa Bedelleri Geri Alınabilir mi?

Hasta cihazı SGK onayı olmadan kendi imkânlarıyla alıp kullandıysa, tıbbi zorunluluğun o dönemde de bulunduğu ispatlanabildiği ölçüde ödenen bedelin SGK'dan tahsili dava yoluyla istenebilir. Cihaz sonradan SUT'a alındıysa, Yargıtay Hukuk Genel Kurulu'nun yaklaşımına göre önce hastanın SUT'taki kullanım şartlarını taşıyıp taşımadığına, SUT'a alınmadan önceki dönem için ise tıbbi ve bilimsel verilere bakılır. 2-18 yaş sensörlerinde 12.12.2024 öncesi dönem bu açıdan ayrıca değerlendirilmelidir. Faturaların, dönemsel raporların ve ödeme belgelerinin eksiksiz saklanması bu taleplerde belirleyicidir.

Sensör ve Pompa Başvurusu İçin Kontrol Listesi

Sensör ve Pompa Taleplerinde Sık Yapılan Hatalar

• İdare mahkemesinde dava açmak: Bugünkü cihaz uyuşmazlıklarında görevli mahkeme iş mahkemesidir; yanlış yargı yolu davanın usulden reddine yol açar.
• SGK'ya başvurmadan dava açmak: Kurum'a başvuru ve ret (ya da 60 günlük sessizlik) dava şartıdır.
• Raporda şartları açıkça yazdırmamak: "Oynak seyir" ya da kullanım yeterliliği gibi unsurlar raporda yoksa SGK şekil eksikliğinden reddeder.
• Çocuk 18 yaşına girince hazırlıksız kalmak: Sensör kapsamı 18 yaşında biter; sonrası için rapor ve kayıtlar önceden hazırlanmalıdır.
• Faturaları saklamamak: Geriye dönük taleplerde ödeme belgeleri olmadan bedel ispatlanamaz.

Sosyal güvenlik uyuşmazlıklarına ilişkin diğer konular için Sosyal Güvenlik Hukuku sayfamıza bakabilirsiniz.

Kaynaklar

• 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (m.63, m.101)
• 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu (m.4)
• Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve ekleri (Ek-3/C-3, Ek-3/C-4)
• SUT'ta Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ (Resmî Gazete, 12.12.2024, sayı 32750)
• Yazıda künyesi verilen Yargıtay Hukuk Genel Kurulu, 10. ve 21. Hukuk Dairesi ile Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu kararları

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; SUT'taki tutar ve şartlar değişebileceği için başvuru öncesinde güncel metin kontrol edilmelidir.